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A V A L I A Ç Ã O

O conceito de avaliação do RTA, considera que cada pessoa desenvolve uma forma particular de biomecanismos respiratórios e corporais em resposta ao distúrbio respiratório que apresenta. A manifestação da respiração do paciente, em repouso e durante a atividade, possui características únicas relacionadas a fatores, como:
- Fisiopatologia da Doença Pulmonar;

- Extensão da doença pulmonar;

- Idade;

- Características familiares, tais como: tonicidade muscular, postura corporal;

- Estado nutricional;

- Profissão;

- Doenças associadas;

- Comprometimento do Sistema Músculo Esquelético;

- Características Psico-Comportamentais;

- Grau de Treinamento Muscular e Cárdio Respiratório.


A análise das características acima referidas auxilia o fisioterapeuta a ter uma ideia geral do quadro do paciente e a traçar um plano terapêutico a curto, médio e longo prazo, que vise prevenir complicações e retardar sequelas inerentes à doença respiratória em questão.
O fisioterapeuta deve avaliar o paciente com distúrbio respiratório todos os dias e a tomada de decisão terapêutica depende da interpretação dos seguintes fatores:
- Padrão de respiração;

- Bloqueio inspiratório e padrão de postura;

- Qualidade da movimentação global do paciente;

- Integração da respiração com a atividade sensório-motora e funções de excreção e expressão.

Vários fatores podem modificar o padrão de requisição da musculatura respiratória e desta forma, a maneira como o paciente respira se modifica. As variáveis consideráveis para estas modificações podem ser:
a) Quantidade de secreções pulmonares;

b) Presença de broncoespasmo;      

c)Aspectos emocionais e comportamentais;           

d) Complicações;

e) Perda de peso;
f) Posturas viciosas.


Padrão de Respiração
Avaliar:

1- Ausculta Pulmonar:
A ausculta pulmonar, além de revelar, através dos ruídos adventícios, a presença e localização de secreções pulmonares e broncoespasmo, é um importante indicador da distribuição da ventilação. O murmúrio vesicular informa sobre as áreas de possível hipoventilação pulmonar que podem estar relacionadas às áreas de distorção da parede torácica e ou presença de atelectasias.
É importante observar que a ausculta  nem sempre corresponde à quantidade real de secreções pulmonares. Por isto, é necessário auscultar durante a tosse para ter uma idéia mais precisa a respeito do acúmulo de secreções pulmonares.

2- Uso da musculatura acessória da inspiração: 
Os distúrbios respiratórios, sejam eles obstrutivos ou restritivos, determinam o uso, em repouso, da musculatura acessória da inspiração. Entretanto, cada paciente apresenta um arranjo biomecânico particular, e é necessário identificar que músculos estão atuantes para compreender o mecanismo de expansão da parede torácica e traçar um plano de atuação, de forma a minimizar o uso dos músculos acessórios em questão e aproximar a respiração do padrão normal. A redução do uso dos músculos acessórios da inspiração em repouso diminui os assincronismos respiratórios e pode retardar a hiperinsuflação pulmonar, porque minimiza o aprisionamento de ar. Além disto, a ventilação melhora, contribuindo para a mobilização e remoção de secreções pulmonares.

3- Uso na Respiração em Repouso, Aumento de Tensão e/ou Encurtamento dos Músculos Acessórios da Expiração:
A inspeção e a palpação da parede abdominal informam a respeito do uso, tensão e encurtamento dos músculos expiratórios. O uso dos músculos expiratórios durante a expiração indica uma necessidade de desinsuflação pulmonar e pode estar associada à presença de broncoespasmo, aprisionamento de ar e/ou intenso acúmulo de secreções pulmonares.
O uso frequente deste mecanismo, associado à tosse constante, leva ao encurtamento e aumento de tensão dos músculos expiratórios. Quando isto ocorre, o movimento longitudinal de descida do diafragma e a expansão das seis últimas costelas ficam prejudicados devido ao aumento de pressão do compartimento abdominal e de tensão da parede abdominal. Isto determina maior uso da musculatura acessória da inspiração e aumento do trabalho respiratório.

4- Sinais de Esforço Muscular Ventilatório:
Além do uso dos músculos acessórios da inspiração e da expiração durante o repouso, outros sinais de esforço podem estar presentes e indicar a gravidade do padrão de respiração e o compromentimento ventilatorio. Dentre eles, podemos destacar: presença de tiragens (intercostais, subfrênicas, supra-claviculares e supra esternal), balanço de ombros, balanço da cabeça, gemência, batimento de asas do nariz e distorsões torácicas. A presença de vários sinais de esforço está associada à evolução e ou agudização da doença pulmonar.
Nos bebês e nas crianças pequenas, os sinais de esforço podem aparecer com mais intensidade devido às desvantagens biomecânicas respiratórias características, tais como: alta complacência da parede torácica, posição horizontalizada das costelas, baixa complacência pulmonar, menor taxa de fibras musculares resistentes à fadiga muscular ventilatória, entre outros.
Os sinais de esforço devem ser constantemente minimizados e evitados, através da estruturação de arranjos ventilatórios biomecânicos que favoreçam a ventilação pulmonar e que integrem uma respiração de mínimo esforço à atividade sensório-motora adequada à idade cronológica de cada paciente.


Bloqueio Inspiratório e Padrão de Postura:

O bloqueio inspiratório pode ser definido como a fixação das estruturas torácicas em posição inspiratória e constitui uma deformidade da parede torácica, que evolui de forma progressiva em decorrência da doença pulmonar crônica. A identificação dos componentes do bloqueio inspiratório pode ser feita através da inspeção comparativa com indivíduos normais da mesma idade do paciente avaliado. Dentre estes componentes podemos destacar:

1- Pescoço curto;
2- Elevação dos ombros;
3- Protusão dos ombros;
4-Elevação das costelas;
5- Elevação do esterno;
6- Abertura excessiva das últimas costelas;
7- Retificação da cifose dorsal;
8- Hipercifose dorsal;
9- Hiperlordose lombo-sacra;
10- Retrações costais e esternais;
11- Cifose costal;
12- Impactacção da coluna vertebral.

O paciente nem sempre apresenta todos os componentes de Bloqueio Inspiratório, mas muitos deles geralmente estão presentes e permitem identificar que músculos estão sendo utilizados em esforço. O Bloqueio Inspiratório pode se apresentar de várias maneiras, e a deformidade torácica pode ser bastante variável e sempre expressa o arranjo biomecânico da respiração em esforço de cada paciente.
Durante a expiração e a tosse os componentes da caixa torácica devem se dirigir para baixo e para dentro para facilitar a perda de volume de ar expirado. Quando a caixa torácica começa a se elevar, as funções de excreção (tosse, evacuação, micção) e expressão (fala, canto, riso, choro) ficam dificultadas.
O Bloqueio Inspiratório deve ser avaliado constantemente para a elaboração de plano terapêutico para minimiza-lo.


Qualidade da Movimentação Global do Paciente:

A respiração, em condições normais, deve ocorrer com mínimo esforço, mínimo gasto energético e máxima eficiência para possibilitar o desenvolvimento das atividades funcionais imprescindíveis para a realização do ser humano. Por ser a respiração uma função mantenedora da vida, a presença de esforço respiratório limita o desenvolvimento e a qualidade das atividades sensório-motoras.
Os músculos acessórios da respiração (utilizados durante o esforço respiratório) são também responsáveis por inúmeros movimentos do tronco e dos membros, e em condições normais é possível respirar em esforço e utilizar os mesmos músculos para a movimentação global, como durante o exercício.

Na doença respiratória, a função ventilatória dos músculos respiratórios está exacerbada, e por isto o uso destes mesmos músculos fica limitado para a movimentação global. Além disto, o bloqueio inspiratório leva o tronco a uma condição de pouca mobilidade e flexibilidade, o que diminui a qualidade dos movimentos corporais.
Quanto mais precoce for a presença de esforço respiratório, maior será a interferência no desenvolvimento das atividades sensório-motoras no primeiro ano de vida da criança. 

É importante avaliar não somente os marcos do desenvolvimento (rolar, sentar, arrastar, engatinhar, andar), mas também a qualidade biomecânica da movimentação. Mesmo que os marcos do desenvolvimento aconteçam na idade esperada, a presença de componentes de bloqueio inspiratório, determina que os movimentos se realizarão com certo grau de incoordenação entre a respiração e as atividades não respiratórias, acentuando o esforço ventilatório.

A abordagem biomecânica através do RTA é determinante nesta faixa etária porque pode interferir positivamente na construção do movimento, adequando-o à uma respiração de mínimo esforço e remoção das secreções pulmonares.
À medida que a criança vai crescendo, se não houver correção das alterações biomecânicas respiratórias, o bloqueio inspiratório evolui, assim como a incoordenaçao entre as atividades respiratórias e não respiratórias. Isto resulta em um crescente esforço muscular ventilatório, dificuldade para a expectoração de secreções pulmonares, limitação para o exercício e influência negativa no ganho de peso, pois o gasto de energia para a respiração e para o movimento global está aumentado.

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